Dengue maldito (I)

El dengue es una enfermedad viral aguda, producida por un virus, transmitida por el mosquito Aedes aegypti o el mosquito Aedes albopictus que se crían en el agua acumulada en recipientes y objetos en desuso. En mis repetidas visitas a Cuba he oído hablar de ella pero he notado que la población está tremendamente concienciada y he visto que se tomaban unas medidas profilácticas extremas.

Está  causada por cuatro serotipos del virus del dengue: DEN-1, DEN-2, DEN-3 ó DEN-4 estrechamente relacionados con los serotipos del género Flavivirus, de la familia Flaviviridae. Esta enfermedad es más frecuente en niños, adolescentes y adultos jóvenes. Se caracteriza por una fiebre de aparición súbita que dura de 3 a 7 días acompañada de dolor de cabeza, articulaciones y músculos. Una variedad potencialmente mortal de la fiebre del dengue es el dengue grave que cursa con pérdida de líquido, hemorragias o daño grave de órganos, que puede desencadenar la muerte. Es una misma enfermedad, con distintas manifestaciones, transmitidas por el predominante en áreas tropicales y subtropicales (África, norte de Australia, Sudamérica, Centroamérica y México); aunque desde la primera década del s. XXI se han reportado casos epidémicos en otras regiones de Norteamérica y en Europa.

El origen del término Dengue no está del todo claro. Una teoría dice que deriva de la frase de la lengua swahili : “Ka-dinga pepo”, describiendo esa enfermedad como causada por un fantasma. Aunque quizás la palabra swahili “dinga” posiblemente provenga del castellano “dengue” que significa fastidioso o molesto, describiendo el sufrimiento de un paciente con el típico dolor de huesos del dengue. El primer registro potencial de un caso de dengue viene de una enciclopedia médica china de la Dinastía Jin de 265 a 420. Esa referencia asocia “agua venenosa” con el vuelo de insectos. El primer reporte de caso definitivo data de 1789 y es atribuido a Benjamin Rush, quien acuña el término “fiebre rompehuesos” por los síntomas de mialgias y artralgias. La etiología viral y su transmisión por mosquitos  no fue descifrada hasta el siglo XX. Los movimientos poblacionales durante la segunda guerra mundial expandieron la enfermedad globalmente, a nivel de pandemia.

Las primeras epidemias se produjeron casi simultáneamente en Asia, África y América del Norte en 1781. La enfermedad fue identificada y nombrada como tal en 1779. En los años 1950 y 1975 comenzó en el sudeste de Asia una pandemia mundial de dengue hemorrágico que se ha convertido en una de las principales causas de muerte entre los niños de diversos países de esa región. El dengue como epidemia se ha vuelto más común desde la década de 1980. A principios de los años 2000, se ha vuelto la segunda enfermedad más común de las transmitidas por mosquitos y que afectan a los seres humanos —después de la malaria.

Actualmente existen alrededor de 40 millones de casos de dengue y varios cientos de miles de casos de dengue hemorrágico cada año. Hubo un grave brote en Río de Janeiro en febrero de 2002 que afectó a alrededor de un millón de personas y mató a dieciséis.

En todo el mundo se estima que el número de afectados por dengue se encuentra entre los 50 a los 100 millones de personas cada año, con un total de 1/2 millón que necesitan atención hospitalaria por tener en riesgo su vida y que dan lugar a unos 12500 fallecimientos. El dengue es conocido como «fiebre rompe-huesos», «fiebre quebrantahuesos» y «la quebradora» en países centroamericanos. Importantes brotes de dengue tienden a ocurrir cada cinco o seis años. La ciclicidad en el número de casos de dengue, se piensa que es el resultado de los ciclos estacionales que interactúan con una corta duración de la inmunidad cruzada para las cuatro cepas en las personas que han tenido el dengue. Cuando la inmunidad cruzada desaparece, entonces la población es más susceptible a la transmisión, sobre todo cuando la próxima temporada de transmisión se produce. Así, en el mayor plazo posible de tiempo, se tienden a mantener un gran número de personas susceptibles entre la misma población a pesar de los anteriores brotes, puesto que hay cuatro diferentes cepas del virus del dengue y porque nuevos individuos son susceptibles de entrar en la población, ya sea a través de la inmigración o el parto.

La enfermedad presenta una extensión geográfica similar a la de la malaria, pero a diferencia de ésta, el dengue se encuentra en zonas urbanas en la misma de los países tropicales. Cada serotipo es bastante diferente, por lo que no existe protección y pueden ocurrir epidemias causadas por múltiples serotipos.

El dengue se transmite a los humanos por el mosquito Aedes aegypti que es el principal vector de la enfermedad en el hemisferio occidental, aunque también es transmitido por el Aedes albopictus. No es posible el contagio directo de una persona a otra.

Se cree que los casos notificados son una representación insuficiente de todos los casos de dengue que ya existen, puesto que se ignoran los casos subclínicos y los casos en que el paciente no se presenta para recibir tratamiento médico. Con un tratamiento médico adecuado, la tasa de mortalidad por dengue, por consiguiente, puede reducirse a menos de 1 por 1000.

Durante la última década, en Sudamérica se ha registrado el más dramático incremento de la incidencia del dengue, especialmente en Colombia, Ecuador, Paraguay, Perú, Venezuela y Brasil. Actualmente, en este último país se produce aproximadamente el 70% de todos los casos en América, mientras que Colombia es donde se ha registrado el mayor número de casos de dengue hemorrágico y de casos fatales en los últimos años. En Chile sólo existe el principal mosquito vector en Isla de Pascua y todos los casos reportados de dengue en ese país desde 2004 han resultado infectados fuera del mismo.

Se transmite mediante la picadura de la hembra del mosquito Aedes aegypti, de origen africano pero actualmente extendido por gran parte de las regiones de clima tropical y ecuatorial del mundo. También es un vector el Aedes albopictus, cuya máxima actividad se desarrolla durante el día.

El Aedes aegypti (Linneo, 1762) es un mosquito doméstico que se encuentra en las habitaciones humanas o en sus inmediaciones, mientras que es raro encontarlo en el campo. Mide de 3 a 5 milímetros de largo, es de color oscuro interrumpido por un dibujo plateado en forma de lira en el tórax, tiene anillos blancos en la base de los artejos de las patas y franjas y manchas claras, variables en intensidad y anchura en la base y a los lados de los segmentos abdominales.

Las hembras depositan sus huevos negros, ovoideos, con la superficie cubierta de pequeñas vesículas de aire dispuestas en serie lineal aisladamente o en pequeños grupos en el agua de cualquier recipiente que exista en las inmediaciones de las casas, habiéndose encontrado larvas de estos mosquitos incluso en los floreros de las habitaciones y en las pilas de agua bendita de las iglesias. En 10 o 12 días en condiciones favorables, cumplen su ciclo evolutivo. Los adultos tiene una vida bastante larga que puede durar de 50 a 100 días pero son muy sensibles a las bajas temperaturas que disminuyen su actividad o les causan la muerte. Las larvas en cambio, resisten temperaturas inferiores a 5ºC y los huevos pueden soportar varios meses la desecación.

Contra lo que primeramente se supuso, es más bien de costumbres diurnas, acusando su actividad principalmente en las primeras horas de la mañana y las últimas de la tarde en días soleados, pero los días nublados actúa durante todo el día. Es un persistente enemigo del hombre al que pica insistentemente en las manos y en los tobillos mientras está sentado ante la mesa de trabajo en su casa o en la oficina. Se acerca a él cautelosamente, sin zumbido, penetra incluso por debajo de las ropas para picar en las piernas, huye a la menor alarmaa ocultarse en un rincón de la habitación y hasta se esconde debajo de las solapas, pliegues de la ropa o dentro de los bolsillos, todo lo cual atestigua su perfecta adaptación a la vida doméstica y ha contribuído a su difusión llevado con las ropas y equipajes por el hombre en sus viajes, pues aunque se supone que su lugar de origen es la costa occidental africana, se haya hoy repartido ampliamente por el mundo, lo cual tiene una importancia médica extraordinaria porque es el propagador del dengue y de la fiebre amarilla. Habitualmente no se desplazan a más de 100 m, aunque si la hembra no encuentra un lugar adecuado de ovoposición puede volar hasta 3 km, por lo que se suele afirmar que el mosquito que pica es el mismo que uno ha «criado». Solo pican las hembras. Los machos se alimentan de savia de las plantas.

Bibliografía consultada para el mosquito Aedes: Biología de los parásitos del hombre. Dn. Luis Iglesias Iglesias.

La persona que es picada por un mosquito infectado puede desarrollar la enfermedad, que posiblemente es peor en los niños que en los adultos. La infección genera inmunidad de larga duración contra el serotipo específico del virus. No protege contra otros serotipos y posteriormente puede exacerbar el dengue hemorrágico.

Para que el mosquito transmita la enfermedad debe estar afectado con el verdadero agente etiológico: el virus del dengue. La infección se produce cuando el mosquito pica a una persona enferma y capta el virus, y después pica a otra sana (hospedador) y se lo trasmite.

Los serotipos 1 y 2 fueron aislados en 1945, y en 1956 los tipos 3 y 4, siendo el virus tipo 2 el más inmunogénico de los cuatro.

El cuadro clínico de la fiebre dengue y la presentación de las diversas manifestaciones y complicaciones, varía en ocasiones de un paciente a otro. Después de un período de incubación entre 5 a 8 días, aparece un cuadro viral caracterizado por fiebre, dolores de cabeza y dolor intenso en las articulaciones (artralgia) y músculos (mialgia)—por eso se le ha llamado «fiebre rompehuesos»—, inflamación de los ganglios linfáticos y erupciones en la piel puntiformes de color rojo brillante, llamada petequia, que suelen aparecer en las extremidades inferiores y el tórax de los pacientes, desde donde se extiende para abarcar la mayor parte del cuerpo.

Otras manifestaciones menos frecuentes incluyen: Gastritis con una combinación de dolor abdominal, estreñimiento, complicaciones renales, complicaciones hepáticas, inflamación del bazo, náuseas, percepción distorsionada del sabor de los alimentos, vómitos, diarrea, sangrado de nariz, sangrado de encías, etc…

Algunos casos desarrollan síntomas mucho más leves que pueden, cuando no se presente la erupción, ser diagnosticados como resfriado u otras infecciones virales. Así, los turistas de las zonas tropicales pueden transmitir el dengue en sus países de origen, al no haber sido correctamente diagnosticados en el apogeo de su enfermedad. Los pacientes con dengue pueden transmitir la infección sólo a través de mosquitos o productos derivados de la sangre y sólo mientras se encuentren todavía febriles.

Los signos de alarma en un paciente con dengue que pueden significar una colapso circulatorio inminente incluyen: Distensión y dolor abdominal, frialdad en manos y pies y palidez exagerada, sudoración profusa y piel pegajosa en el resto del cuerpo, sangramiento por las mucosas, como encías o nariz, somnolencia o irritabilidad, taquicardia, hipotensión arterial o taquipnea, dificultad para respirar y convulsiones.

Desde finales de 2008 la definición de dengue cambió, debido a que la antigua clasificación de la OMS era muy rígida y los criterios que utilizaban para la definición de caso de fiebre del dengue hemorrágico requerían la realización de exámenes de laboratorio que no estaban disponibles en todos los lugares. Por esta razón hasta en el 40% de los casos no era posible aplicar la clasificación propuesta. Adicionalmente entre el 15 y 22% de los pacientes con shock por dengue no cumplían los criterios de la guía, por lo cual no se les daba un tratamiento oportuno. Tras varios esfuerzos de grupos de expertos en Asia y América, la realización de varios estudios, como el Dengue Control (DENCO), la clasificación cambió a dengue y dengue

grave. Esta clasificación es más dinámica y amplia, permitiendo un abordaje más holístico de la enfermedad.

La enfermedad (que es una sola) tiene dos formas de presentación: dengue y dengue grave. Después de un periodo de incubación de 2 a 8 días, en el que puede parecer un cuadro catarral sin fiebre, la forma típica se expresa con los síntomas anteriormente mencionados. Hasta en el 80% de los casos la enfermedad puede ser asintomática o leve, incluso pasando desapercibida. La historia natural de la enfermedad describe típicamente tres fases clínicas: Una fase febril, que tiene una duración de 2 a 7 días, una fase crítica, donde aparecen los signos de alarma de la enfermedad (dolor abdominal, vómito, sangrado de mucosas, alteración del estado de consciencia), trombocitopenia, las manifestaciones de daño de órgano (hepatopatías, miocarditis, encefalopatía, etc), el shock por extravasación de plasma o el sangrado severo (normalmente asociado a hemorragias de vías digestivas). Finalmente esta la fase de recuperación, en la cual hay una elevación del recuento plaquetario y de linfocitos, y estabilización hemodinámica, entre otros.

La definición de caso probable de dengue: Un cuadro de fiebre de hasta 7 días, de origen no aparente, asociado a la presencia de dos o más de los siguientes: Cefalea, dolor retrocular, mialgias, artralgias, postración, exantema …. Puede o no estar acompañado de hemorragias. Antecedente de desplazamiento (hasta 15 días antes del inicio de síntomas) o que resida en un área endémica de dengue.

La definición de dengue grave es Extravasación de plasma conducente a: Shock o acumulación de líquidos (edema) con dificultad respiratoria, sangrado severo, afectación severa de órgano (hígado, corazón, cerebro)

Fin de la Primera parte: >> Vea Dengue maldito (II)

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